2022考研西醫(yī)綜合呼吸系統(tǒng)知識之：支氣管哮喘

　　2022考研西醫(yī)綜合備考復(fù)習(xí)已經(jīng)開始，西醫(yī)綜合包括內(nèi)科、外科、病理、生理、生化、診斷六門科目，需要復(fù)習(xí)的教材內(nèi)容是非常多的。大家復(fù)習(xí)也需要講究方法，掌握一定的技巧。下面小編整理了西醫(yī)綜合呼吸系統(tǒng)知識之支氣管哮喘，希望對大家的復(fù)習(xí)有所幫助。

　　支氣管哮喘

　　支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　一、病因 哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　(一)免疫學(xué)機(jī)制 免疫系統(tǒng)在功能上分為體液(抗體)介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

　　(二)氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

　　(三)氣道高反應(yīng)性 表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。

　　(四)神經(jīng)機(jī)制 支氣管哮喘與&beta一腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有&alpha-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、癥狀 為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有時咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作。經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)，小時后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運動性哮喘)。

　　二、體征 發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。

　　【實驗室和其他檢查】

　　(一)呼吸功能檢查

　　1.通氣功能檢測 在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，第l秒用力呼氣容積(FEV1)、第l秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMEF)以及呼氣峰值流速(PEF)均減少。

　　2.支氣管激發(fā)試驗 用以測定氣道反應(yīng)性。激發(fā)試驗只適用于FEV1，在正常預(yù)計值的70%以上的患者。在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV1下降&ge20%，可診斷為激發(fā)試驗陽性。

　　3.支氣管舒張試驗 用以測定氣道氣流受限的可逆性。如FEV1較用藥前增加>15%，且其絕對值增>200ml，可診斷為舒張試驗陽性。

　　4.PEF及其變異率測定 PEF可反映氣道通氣功能的變化。常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降。若晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率&ge20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

　　(二)動脈血氣分析 急性發(fā)作時可有缺氧，PaO2降低。由于過度通氣可使PaC02下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘.病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重并出現(xiàn)CO2潴留，PaC02上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　　【鑒別診斷】

　　心源性哮喘 若一時難以鑒別，可吸入氨茶堿。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險。

　　【治療】 目前尚無特效的治療方法。

　　一、藥物治療 治療哮喘藥物主要分為兩類：

　　(一)緩解哮喘發(fā)作 此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。

　　1.&beta腎上腺素受體激動劑(簡稱&beta2受體激動劑) &beta受體激動劑主要經(jīng)過作用于呼吸道的&beta受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，

　　從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。常用的短效&beta2受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林。

　　2.抗膽堿藥 吸入抗膽堿藥如(異丙托溴胺)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與&beta2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。

　　3.茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。

　　茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)、心血管癥狀(心動過速、心律失常、血壓下降)及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。好在用藥中監(jiān)測血漿茶堿濃度，其安全有效濃度為6～15/&mug/ml。

　　(二)控制哮喘發(fā)作 此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

　　1.糖皮質(zhì)激素 由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞&beta2受體的反應(yīng)性。

　　2.LT調(diào)節(jié)劑 經(jīng)過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。如扎魯司特。

　　3.色苷酸鈉 是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。可部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。

　　二、急性發(fā)作期的治療

　　1.輕度 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)癥狀時吸入短效&beta2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服&beta2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

　　2.中度 吸入劑量一般為每日500 -1000&mugBDP規(guī)則吸入&beta受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效&beta受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入&beta2受體激動劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(60mg/d)。必要時可用氨茶堿靜脈注射。

　　3.重度至危重度 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松(劑量見前)。給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時。進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

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