2022考研西醫(yī)綜合血液系統(tǒng)疾病之：缺鐵性貧血

　　2022考研西醫(yī)綜合備考復(fù)習(xí)已經(jīng)開(kāi)始，西醫(yī)綜合包括內(nèi)科、外科、病理、生理、生化、診斷六門科目，需要復(fù)習(xí)的教材內(nèi)容是非常多的。大家復(fù)習(xí)也需要講究方法，掌握一定的技巧。下面小編整理了西醫(yī)綜合血液系統(tǒng)疾病之缺鐵性貧血，希望對(duì)大家的復(fù)習(xí)有所幫助。

　　缺鐵性貧血

　　【鐵代謝】人體內(nèi)鐵分兩部分：其一為功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵67%)、肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵l5%)、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(3～4mg)、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵;其二為貯存鐵(男性l 000mg，女性300～400mg)，包括鐵蛋白和含鐵血黃素;鐵總量在正常成年男性約50～55mg/kg.女性35～40mg/kg。正常人每天造血約需20～25mg鐵，主要來(lái)自衰老破壞的紅細(xì)胞。

　　正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物攝鐵l～1.5mg，孕、乳婦2～4mg。動(dòng)物食品鐵吸收率高(可達(dá)20%)，植物食品鐵吸收率低(1%～7%)。鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。食物鐵的狀態(tài)(三價(jià)、二價(jià)鐵)、胃腸功能(酸堿度等)、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物(如維生素C)均會(huì)影響鐵吸收。

　　吸收入血的二價(jià)鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組織或通過(guò)幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲人細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成二價(jià)鐵，參與形成血紅蛋白。

　　Fe2+吸收→Fe3+轉(zhuǎn)運(yùn)→Fe2+利用

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　一、病因

　　(一)需鐵量增加而鐵攝入不足 多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過(guò)多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補(bǔ)充高鐵食物，易造成IDA。

　　(二)鐵吸收障礙 常見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進(jìn)入空腸，繞過(guò)鐵的主要吸收部位(十二指腸)，使鐵吸收減少。

　　(三)鐵丟失過(guò)多 如慢性胃腸道失血(包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲(chóng)感染、食管或胃底靜脈曲張破裂等)、月經(jīng)過(guò)多(如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾病)。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　(一)缺鐵對(duì)鐵代謝的影響 當(dāng)體內(nèi)貯鐵減少到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)的鐵時(shí)，鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異常：貯鐵指標(biāo)(鐵蛋白、含鐵血黃素)↓、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓、總鐵結(jié)合力↑、組織缺鐵、紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)于紅系造血細(xì)胞膜表面，當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進(jìn)入血液成為血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)。

　　(二)缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響 紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素。以游離原卟啉(FEP)的形式積累在紅細(xì)胞內(nèi)。

　　(三)缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響 組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低。進(jìn)而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力;缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織營(yíng)養(yǎng)障礙。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)。

　　二、貧血表現(xiàn)。

　　三、組織缺鐵表現(xiàn) 精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖;體力、耐力下降;易感染;兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指(趾)甲變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　一、血象 呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積(MCV)低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)小于27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)小于32%。血片中可見(jiàn)紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度增高。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正?；驕p低。

　　二、骨髓象 紅系中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象。

　　三、鐵代謝 血清鐵↓，總鐵結(jié)合力↑，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓。血清鐵蛋白↓。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀(普魯士藍(lán)反應(yīng))染色后，在骨髓小粒中無(wú)深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒;在幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞少于l5%。

　　四、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉↑。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　鑒別診斷應(yīng)與下列小細(xì)胞性貧血鑒別：

　　(一)鐵粒幼細(xì)胞性貧血 遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度↑、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒↑、鐵粒幼細(xì)胞↑，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結(jié)合力不低。

　　(二)海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見(jiàn)多量靶形紅細(xì)胞。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。

　　(三)慢性病性貧 慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。貧血為小細(xì)胞性。貯鐵(血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素)增多。血清鐵↓、血清鐵飽和度↓、總鐵結(jié)合力↓。

　　(四)轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 系常染色體隱性遺傳所致(先天性)或嚴(yán)重肝病、腫瘤繼發(fā)(獲得性)。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。

　　【治療】

　　一、病因治療應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。如嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營(yíng)養(yǎng)不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食;月經(jīng)過(guò)多引起的IDA應(yīng)看婦科調(diào)理月經(jīng);寄生蟲(chóng)感染者應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)治療;惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療;消化性潰瘍引起者應(yīng)抑酸治療等。

　　二、補(bǔ)鐵治療治療性鐵劑有無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類。無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和琥珀酸亞鐵等。無(wú)機(jī)鐵劑的不良反應(yīng)較有機(jī)鐵劑明顯。

　　首選口服鐵劑。如硫酸亞鐵0.3g，每日3次;或右旋糖酐鐵50mg，每日2～3次。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。應(yīng)注意，進(jìn)食谷類、乳類和茶等會(huì)抑制鐵劑的吸收，魚(yú)、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收?？诜F劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開(kāi)始服藥后5～10天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個(gè)月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)4～6個(gè)月，待鐵蛋白正常后停藥。

　　若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用0.5ml作為試驗(yàn)劑量，1小時(shí)后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg，以后每日或隔日給l00mg，直至總需量。

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