2016西醫(yī)綜合衰竭疾病之慢性心力衰竭

　　2016西醫(yī)綜合衰竭疾病之慢性心力衰竭

　　大多數(shù)患者有心臟病病史，針對(duì)病因治療將顯著改善心衰預(yù)后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見(jiàn)病因?yàn)楣谛牟?，積極重建血運(yùn)可防止心衰的發(fā)展和惡化;舒張性(或射血分?jǐn)?shù)正常)心衰常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕海刂蒲獕簶O其重要，否則心衰進(jìn)展迅速，也可誘發(fā)急性心衰。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.運(yùn)動(dòng)耐力下降引起的癥狀

　　大多數(shù)心力衰竭患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說(shuō)清運(yùn)動(dòng)耐量下降的確切原因是困難的。

　　2.體液潴留引起的癥狀

　　患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問(wèn)日常生活能力發(fā)生的變化。

　　3.無(wú)癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀

　　患者可能在檢查其他疾病(如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病)時(shí)，發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心功能不全表現(xiàn)。

　　檢查

　　1.心電圖——可發(fā)現(xiàn)既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。

　　2.胸部X光片——可見(jiàn)心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。

　　3.超聲心動(dòng)圖——(1)診斷心包、心肌或瓣膜疾病。

　　(2)區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。

　　(3)定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu);定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期和收縮末期容量(LVEDV，LVESV)。

　　(4)估測(cè)肺動(dòng)脈壓。

　　(5)為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。

　　4.心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽(BNP)及N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是心力衰竭患者的標(biāo)志物，經(jīng)治療癥狀改善后該值可以下降。

　　診斷根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。

　　慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度常以紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)表示：Ⅰ級(jí)為日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀，Ⅱ級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀(乏力、呼吸困難)，Ⅲ級(jí)為低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，Ⅳ級(jí)為在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。

　　治療慢性心衰(CHF)的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。

　　1.病因治療

　　控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類(lèi)調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防;

　　2.改善癥狀

　　根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量;

　　3.正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

　　從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。

　　4.監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：

　　(1)水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量(<3g/天)。

　　(2)使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導(dǎo)致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)測(cè)地高辛濃度或試探性停藥。

　　(3)ACEI(或ARB)每1～2周增加一次劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血癥(>5.5mmol/L)或有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)時(shí)應(yīng)停用ACEI(或ARB)。

　　(4)病情穩(wěn)定、無(wú)體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率<55次/min或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應(yīng)減量。

　　5.監(jiān)測(cè)頻率

　　患者應(yīng)每天自測(cè)體重、血壓、心率并登記。出院后每?jī)芍軓?fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量。病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物達(dá)到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。

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