2016西醫(yī)綜合衰竭疾病之慢性腎衰竭
2016西醫(yī)綜合衰竭疾病之慢性腎衰竭
慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,致使腎臟明顯萎縮,不能維持基本功能,臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
病因:
主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。
1.應(yīng)力爭明確慢性腎衰竭的病因,應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主,還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?,抑或以腎血管病變突出,以便根據(jù)臨床特點(diǎn),有針對性治療。
2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素,如感染,藥物性腎損害,代謝性酸中毒,脫水,心力衰竭,血壓降低過快,過低等。
3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素,如高血壓,高血脂,高凝狀態(tài),高蛋白質(zhì)飲食攝入,大量蛋白尿等。
慢性腎衰竭(CRF)時(shí)稱尿毒癥,不是一種獨(dú)立的疾病,是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化,當(dāng)發(fā)展到終末期,腎功能接近于正常10%~15%時(shí),出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。
由于腎功能損害多是一個(gè)較長的發(fā)展過程,不同階段,有其不同的程度和特點(diǎn),我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期:
1.腎功能代償期
腎小球?yàn)V過率(GFR) ≥正常值1/2時(shí),血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡,不出現(xiàn)癥狀(血肌酐(Scr)在133~177μmol/L(2mg/dl))。
2.腎功能不全期
腎小球?yàn)V過率(GFR)<正常值50%以下,血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上,血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),病人有乏力,食欲不振,夜尿多,輕度貧血等癥狀。
3.腎功能衰竭期
當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下,BUN水平高于17.9~21.4mmol/L(50~60mg/dl),Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上,病人出現(xiàn)貧血,血磷水平上升,血鈣下降,代謝性酸中毒,水、電解質(zhì)紊亂等。
4.尿毒癥終末期
Ccr在10ml/min以下,Scr升至707μmol/L以上,酸中毒明顯,出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀,以致昏迷。
美國腎臟病基金會(huì)DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。該分期方法,已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。
臨床表現(xiàn):
1.消化系統(tǒng)——是最早、最常見癥狀。
(1)厭食(食欲不振常較早出現(xiàn))。(2)惡心、嘔吐、腹脹。(3)舌、口腔潰瘍。(4)口腔有氨臭味。(5)上消化道出血。
2.血液系統(tǒng)
(1)貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行,促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少為主要原因。
(2)出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多,出血時(shí)間延長等有關(guān),可能是毒素引起的,透析可糾正。
(3)白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少,趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發(fā)生感染,透析后可改善。
3.心血管系統(tǒng)——是腎衰最常見的死因。
(1)高血壓 大部分病人(80%以上)有不同程度高血壓,可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。
(2)心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn),由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。
(3)心包炎 尿素癥性或透析不充分所致,多為血性,一般為晚期的表現(xiàn)。
(4)動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速,血透者更甚,冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生,主要是由高脂血癥和高血壓所致。
4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)
(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。
(2)晚期 周圍神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。
(3)透析失衡綜合征 與透析相關(guān),常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快,細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡,引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致,表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。
5.腎性骨病
是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病),包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為:
(1)可引起自發(fā)性骨折。
(2)有癥狀者少見,如骨酸痛、行走不便等。
6.呼吸系統(tǒng)
(1)酸中毒時(shí)呼吸深而長。
(2)尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。
7.皮膚癥狀
皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容,透析不能改善。
8.內(nèi)分泌功能失調(diào)主要表現(xiàn)有:
(1)腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過多;
(2)外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退,表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等,可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。
9.并發(fā)嚴(yán)重感染——易合并感染,以肺部感染多見。感染時(shí)發(fā)熱可無正常人明顯。
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