2016西醫(yī)綜合衰竭疾病之急性腎衰竭
2016西醫(yī)綜合衰竭疾病之急性腎衰竭
急性腎衰竭(ARF)是指腎小球?yàn)V過(guò)率突然或持續(xù)下降,引起氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲(chǔ)留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,所導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎臟病的患者,也可發(fā)生在原以穩(wěn)定的慢性腎臟病患者,突然腎功能急劇惡化。
急性腎衰竭的病因多種多樣,可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性ARF的常見(jiàn)病因包括血容量減少(如各種原因的液體丟失和出血)、有效動(dòng)脈血容量減少、低心排血量、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變(包括腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡)和腎動(dòng)脈機(jī)械性阻塞等。腎后性急性腎衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭是指腎實(shí)質(zhì)損傷,常見(jiàn)的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞(如急性腎小管壞死,ATN),也包括腎小球疾病、腎血管病和間質(zhì)病變所伴有的腎功能急劇下降。隨著發(fā)患者群及所處環(huán)境的不同,ATN的病因多種多樣,ATN常有感染、導(dǎo)致有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因,ATN發(fā)生的易感人群包括存在基礎(chǔ)腎臟病、高血壓、糖尿病、心血管疾病和高齡患者。以下重點(diǎn)介紹急性腎小管壞死。
臨床表現(xiàn)——急性腎小管壞死(ATN)是腎性ARF最常見(jiàn)的類型,以ATN為例簡(jiǎn)述ARF的臨床表現(xiàn),目前多根據(jù)臨床過(guò)程可分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期。
1.起始期
此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷,可能處于急性腎衰竭高危階段或損傷階段。起始期的長(zhǎng)短依病因和程度的不同而不同,通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天,此時(shí)腎病常為可逆性,但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷,GFR突然下降,可出現(xiàn)容量過(guò)多,并出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀和體征,則進(jìn)入持續(xù)期。
2.持續(xù)期
此期已處于損傷階段或衰竭階段,一般為1-2周,也可更長(zhǎng)時(shí)間。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(<400ml/d),部分甚至無(wú)尿(<100ml/d)。但也有些患者可沒(méi)有少尿,尿量在400ml/d以上,稱為非少尿型急性腎損傷,隨著腎功能減退,臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。①消化系統(tǒng):食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等,嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。②呼吸系統(tǒng):除感染的并發(fā)癥外,因容量負(fù)荷過(guò)多,可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。③心血管系統(tǒng):包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充血性心力衰竭的表現(xiàn)等。急性左心衰竭是持續(xù)期ATN患者常見(jiàn)的死亡原因。④神經(jīng)系統(tǒng):可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。⑤血液系統(tǒng):可表現(xiàn)為輕中度貧血,并可有出血傾向。⑥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:可表現(xiàn)為:代謝性酸中毒:主要是因?yàn)榉菗]發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排泄減少,腎小管泌酸產(chǎn)氨和保存碳酸氫鈉的能力下降所致。高鉀血癥:除腎排泄鉀減少外,酸中毒、組織分解過(guò)快也是主要原因;另外,輸入陳舊血等醫(yī)源性因素均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺(jué)異常及心率減慢,嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),如血鉀濃度在6mmol/L以上時(shí),心電圖可現(xiàn)實(shí)高尖T波,隨血鉀進(jìn)一步升高可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常,直至心室顫動(dòng)。水鈉平衡紊亂:持續(xù)期ATN患者由于GFR下降及易出現(xiàn)體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留,如水過(guò)多、大量應(yīng)用利尿劑則可引起低鈉血癥。此外還可有低鈣、高磷血癥。⑦感染:感染是ARF常見(jiàn)的并發(fā)癥,常見(jiàn)的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位。
3.恢復(fù)期
腎小管細(xì)胞再生、修復(fù),腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸回復(fù)正?;蚪咏#似谀蛄砍蔬M(jìn)行性增加,少尿或無(wú)尿患者尿量進(jìn)入500ml/d即進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿,每日尿量超過(guò)2500ml/d,通常持續(xù)1~3周,繼而再恢復(fù)正常。多尿期有時(shí)由于排鉀過(guò)多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀,如血清鉀<3mmol/L時(shí)患者可出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失、嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見(jiàn)T波寬而低、Q-T間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波,甚至出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停,腎小管重吸收功能較腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)遲緩且滯后,多數(shù)腎小管功能完全恢復(fù)需3個(gè)月以上,少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能損傷。
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