一、臨床表現(xiàn)

?????? 起病隱匿早期缺乏典型癥狀。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。自行就診者多為中晚期，其主要特征

1．? 肝區(qū)疼痛半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速擴(kuò)散至全腹，產(chǎn)生急腹癥癥狀。如出血量大，可引起昏厥和休克

2．? 肝大 肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如齊位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最容易被觸到。

3．? 黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致

4．? 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大，腹水，靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，哦因?yàn)閾崮D(zhuǎn)移癌所致。

5．? 惡性腫瘤的全身表現(xiàn)? 進(jìn)行性消瘦，發(fā)熱，食欲不振，乏力，營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常進(jìn)而影響宿主機(jī)體導(dǎo)致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥常見。對肝大且有這類表現(xiàn)的患者應(yīng)警惕本病存在。

6．? 轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺，骨，胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生響應(yīng)癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位癥。

二、診斷

?????? 自行就診者常具有典型癥狀，一般以到中晚期。對有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝大者，應(yīng)做AFP測定和選做其他實(shí)驗(yàn)室檢查，爭取早期診斷。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。

三、鑒別診斷

1．? 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)于胃腸道，呼吸道，乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。這類癌病情發(fā)展較慢，癥狀較輕。AFP檢查除少數(shù)原發(fā)癌在消化道的病例為(+)外，一般為(-)。確診關(guān)鍵在病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。

2．? 肝硬化 若肝硬化的病例有明顯肝大，質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影象檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性大，反復(fù)檢查AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪可確診。

3．? 活動(dòng)性肝病 如AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病的可能性大。若曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档停嗫紤]肝癌。

4．? 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。臨近膿腫的腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。WBC升高。超聲檢查可的肝內(nèi)液性暗區(qū)。當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)診斷困難，應(yīng)反復(fù)做超聲檢查，必要時(shí)做診斷性超聲引導(dǎo)下穿刺。

5．? 臨近肝去的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，來自腎，腎上腺，胰腺，結(jié)腸等處的腫瘤也可在上腹部呈現(xiàn)腹塊，造成混淆。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質(zhì)，AFP檢測應(yīng)為陰性。鑒別困難時(shí)需要剖腹探察方可確診。

6．? 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲病等可用CT，放射性何素血池掃描，MRI和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)需要剖腹探察確診。

?

四、病理

（一）?? 肉眼類型

1．? 早期肝癌：小肝癌 單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑小于3cm，或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，直徑總和在3cm以下，患者常無臨床癥狀，而血清AFP陽性的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。

2．? 中晚期肝癌分型：

I.????????? 巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，原形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內(nèi)。質(zhì)軟，切面呈雜色，常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。

II.?????? 多結(jié)節(jié)型 最多見，常發(fā)生與肝硬化的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在,圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米到數(shù)厘米，有的相互融合成較大的結(jié)節(jié)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起，切面呈褐綠色，有時(shí)見出血

III.???? 彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)形成，此型少見。

（二）?? 組織學(xué)類型

I.? ??肝細(xì)胞癌 最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的癌。分化較好者癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細(xì)胞。有的癌細(xì)胞排列成條索狀（索狀型）；亦可呈腺管樣（假腺管型）。有時(shí)癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型）。

II.?????? 膽管上皮癌 較少見，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。有時(shí)繼發(fā)于華支睪吸蟲病。

III.???? 混合性肝癌 具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見。

（三）?? 臨床表現(xiàn)

???????????????????? 見前述

（四）?? 擴(kuò)散途徑

?? 肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成癌栓，引起門靜脈高壓。肝外轉(zhuǎn)移主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)，上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。晚期可通過肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺，腎上腺，腦及骨等處。

一、病因、

?????? 大多數(shù)HE是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起。小部分HE見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝衰。更少見的原因還有原發(fā)性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。

?????? 主要誘因1上消化道出血2大量排鉀利尿3高蛋白飲食4催眠鎮(zhèn)靜藥5便秘6尿毒癥7放腹水8外科手術(shù)9感染等。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）?? 氨中毒學(xué)說

????????????? 血氨生成增多，清除減少，[氨]增高可干擾腦的能量代謝。機(jī)制有以下兩方面：

1．? 抑制丙氨酸脫氫酶活性，進(jìn)而影響Co-A生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。

2．? 在大腦去毒過程中，胺與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用下與氨結(jié)合為谷氨酰胺。谷氨酰胺是一種有機(jī)滲質(zhì)，過多合成可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。α-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時(shí)可可使大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮神經(jīng)遞質(zhì)，缺少使大腦抑制增加，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦功能。

????????????? HE時(shí)血氨增高的原因：1攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多2低鉀性堿中毒代謝性堿中毒，促使NH3透過血腦屏障進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害3低血容與放腹水4便秘5感染6低血糖7其他（鎮(zhèn)靜，催眠藥，麻醉，手術(shù)等。）

（二）?? (γ-氨基丁酸/奔二氮卓[GABA/BZ]復(fù)合體學(xué)說)

????????????? 可促進(jìn)Cl離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。

（三）?? 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用????????????

（四）?? 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

????????????? 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有：兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸，門冬氨酸等。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。

????????????? 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被清除，肝衰時(shí)，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織。在腦內(nèi)β羥化酶的作用下分別形成鱆胺（β羥酪胺）和苯乙醇胺。后二種化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似，因此稱假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳導(dǎo)至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙和昏迷。

（五）?? 氨基酸代謝不平衡學(xué)說

????????????? 肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支鏈氨基酸減少。正常人芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解代謝，肝衰時(shí)分解減少，故血濃度增高。正常支鏈氨基酸主要在骨骼肌分解，胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用，肝衰時(shí)胰島素滅活減少，使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉，血濃度降低。此兩組氨基酸是競爭排斥中進(jìn)入大腦。進(jìn)入腦內(nèi)的芳族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。肝硬化患者血腫色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。

三、臨床表現(xiàn)

????????????? 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且緩慢。可有撲翼樣振顫，亦稱肝振顫（囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)）。腦電圖多正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯

??????????? 二期（昏迷前期）以意識錯(cuò)亂，睡眠障礙為、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時(shí)，人，地的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，甚至有幻覺恐懼或狂躁。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣痙及 Babinski征陽性。撲翼樣振顫仍存在，腦電圖有特異性異常，患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)

????????????? 三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種進(jìn)精神癥狀持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣振顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

??????????? ?四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣痙和換氣過度。腦電圖明顯異常。

四、診斷

?????? 主要診斷依據(jù)1嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)2精神紊亂，昏睡或昏迷3肝性腦病的誘因4明顯的肝功能損害或者血氨增高。撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價(jià)值。

?????? 對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心智測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。

五、鑒別診斷

?????? 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病容易被誤診為精神病。

?????? 與其他可引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病，低血糖，尿毒癥，腦血管意外，腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。

六、治療

?????? （一）、消除誘因 減少誘發(fā)或加重HE的藥物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

?????? （二）、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

I.????????? 飲食 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0-6.7kJ和足量的維生素。以碳水化合物為主要食物。神志清楚后可逐步增加蛋白至40-60g/d，以植物蛋白為佳。

II.?????? 灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。對急性門體分流性HE用66.7%乳果糖500ml灌腸做首選治療。

III.???? 抑制細(xì)菌生長 口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物

?????? （三）、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

I.????????? 降氨藥物 1谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時(shí)用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。2精氨酸10-20g加入Gs中VD。適用于血pH偏高的患者。3苯甲酸鈉4苯乙酸5鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。降氨藥物對慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性HE效果較好，對重癥肝炎致急性HE無效。

II.?????? 支鏈氨基酸 對門體分流性HE的治療有爭議。對不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。

III.???? GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 IV人工肝 （四）、肝移植

?????? （五）、其他對癥治療

1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液量小于2500ml為宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補(bǔ)KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。2保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗3保持呼吸道暢通深度昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧4防治腦水腫 靜脈滴注高滲Gs,甘露醇等脫水劑防治腦水腫

?

一、臨床表現(xiàn)

I.????????? 全身癥狀 ?結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱和中熱為多，1/3患者為弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴明顯毒學(xué)癥者，見于滲出型，干酪型或伴有肅粒型結(jié)核，干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期后營養(yǎng)不良，消瘦，浮腫，蒼白，舌炎。

II.?????? 腹痛 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛和鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周，下腹，有時(shí)在全腹。

III.???? 腹部觸診 一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部壓痛一般輕微，少數(shù)壓痛嚴(yán)重，有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

IV.???? 腹水 患者常感腹脹，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。

V.??????? 腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。大小不一，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)。

VI.???? 其他 腹瀉常見，一般每日不超過3-4次，糞便多呈糊樣。并發(fā)癥以腸梗阻多見

二、診斷

?????? 診斷依據(jù)1青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛，腹脹，腹水和腹部腫塊，腹部壓痛或/和腹部柔韌感3腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞4 X-ray胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性

三、鑒別診斷 ????

I.????????? 以腹水為主要表現(xiàn)者

ü???????? 腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤等。腹水細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，腹水檢查陰性，此時(shí)主要靠B超，CT等檢查尋找原發(fā)灶。

ü???????? 肝硬化腹水 單純肝硬化腹水為漏出液切伴肝硬化失代償期典型表現(xiàn)。若肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。必要時(shí)行腹腔鏡檢查

ü???????? 其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織炎，Meigs綜合征，Budd-Chiari綜合征，縮窄性心包炎等。

II.?????? 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 應(yīng)與腹部腫瘤，Crohn病鑒別。干酪型腫塊B超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物。粘連型發(fā)病年輕，病程長而一般情況較好，質(zhì)地不甚硬。

III.???? 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者

IV.???? 已急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎，或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。詢問結(jié)合病史尋找腹膜外病灶。

四、治療

I.????????? 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

II.?????? 如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀

III.???? 手術(shù)治療 適應(yīng)癥：1并發(fā)完全性，急性腸梗阻，或有不完全性，慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者2 腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者3腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與抗結(jié)核化療未能閉合者4本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探察。

?

?

?

?

搶救原則 1 立即脫離中毒現(xiàn)場 2 清除進(jìn)入人體已經(jīng)被吸收或尚未被吸收的毒物 3 如有可能，選用特效解毒藥 4 對癥治療

一、發(fā)病機(jī)制

?????? 有機(jī)磷藥物對人的毒性主要表現(xiàn)在抑制膽堿酯酶。體內(nèi)膽堿酯酶可分真性及假性兩類。真性膽堿酯酶水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)。假性或稱丁酰膽堿酯酶，能水解丁酰膽堿，難以水解乙酰膽堿。有機(jī)磷殺蟲藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無分解乙酰膽堿的能力；從而使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和CNS癥狀，嚴(yán)重者可昏迷至呼衰死亡。

二、臨床表現(xiàn)

?????? ?????? 急性中毒 臨床分三級1輕度中毒 有頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，多汗，胸悶，視力模糊，無力，瞳孔縮小2中度中毒除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，意識清楚3 重度中毒除以上癥狀外出現(xiàn)昏迷，肺水腫，呼吸麻痹，腦水腫

(一)? 毒蕈堿樣表現(xiàn) 表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心，嘔吐，腹痛，多汗，尚有流淚，流涕，流涎，腹瀉，尿頻，大小便失禁，心跳減滿和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加，咳嗽，氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺氣腫。

(二)??? 煙堿樣表現(xiàn) 面，眼瞼，舌，四肢和全身橫紋肌發(fā)生纖維肌顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼衰。

(三)??? CNS 頭暈，頭痛，疲乏，共濟(jì)失調(diào)，諺妄，抽搐和昏迷。

????????????? 急性中毒個(gè)別患者在重度癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性腦病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

????????????? 少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。死亡前可先有頸，上肢和呼吸機(jī)麻痹。累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)眼瞼下垂，眼外展障礙和面癱。

三、診斷

????????????? 根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合臨床呼出氣多有大蒜味，瞳孔針尖樣歲小，大寒淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動(dòng)和意識障礙等中毒表現(xiàn)一般可作出診斷。如檢測全血膽堿酯酶活力降低，更可確診。

四、治療

一、迅速清除毒物脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚，頭發(fā)和指甲?？诜哂们逅?%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（硫磷忌用）反復(fù)洗胃，洗清為止。再用硫酸鈉20-40g溶于20ml水，一次口服，觀察30’如無導(dǎo)瀉作用在追加水500ml口服。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。

二、特效解毒藥物治療

1．? 膽堿酯酶復(fù)活劑 常用藥物為碘解磷定和氯磷定,雙復(fù)磷,雙解磷等.對解除煙堿樣毒作用較明顯。

2．? 抗膽堿藥物阿托品的應(yīng)用 對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效.阿托品可根據(jù)病情每10-30分鐘或1-2小時(shí)給藥一次.對心動(dòng)過速及高熱患者,應(yīng)慎用阿托品.

????????????? 三、對癥治療維持正常的心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道暢通，正確氧療及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。肺水腫用??????????? ????????????? 阿托品，休克用升壓藥，腦水腫應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥。????????????? ?????? 危重患者可用輸血療法

?