2022考研西醫(yī)綜合消化系統(tǒng)之：肝性腦病

　　2022考研西醫(yī)綜合備考復(fù)習(xí)已經(jīng)開始，西醫(yī)綜合包括內(nèi)科、外科、病理、生理、生化、診斷六門科目，需要復(fù)習(xí)的教材內(nèi)容是非常多的。大家復(fù)習(xí)也需要講究方法，掌握一定的技巧。下面小編整理了西醫(yī)綜合消化系統(tǒng)之肝性腦病，希望對大家的復(fù)習(xí)有所幫助。

　　肝性腦病

　　肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

　　【病因】 大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多見)引起。

　　【發(fā)病機制】

　　一、氨中毒學(xué)說

　　(一)氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。氨在腸道的吸收主要以非離子型氨(NH3)彌散進(jìn)入腸膜。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障;NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH>6時，NH3大量彌散入血;pH<6時，則NH4+從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。

　　(二)影響氨中毒的因素：

　　1.攝人過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血。

　　2.低鉀性堿中毒。

　　3.低血容量與缺氧。

　　4.便秘，有利于毒物吸收。

　　5.感染。

　　6.低血糖。

　　7.其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。

　　氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝。 二、假性神經(jīng)遞質(zhì)

　　β-羥酪胺和苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫，亦稱肝震顫。

　　二期(昏迷前期) 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期有明顯神經(jīng)體征。如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖查特征性異常。

　　三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主。腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)

　　【實驗室和其他檢查】

　　(一)血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70ug/dl，慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。

　　(二)、腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4–;7次的θ波，有的也出現(xiàn)每秒1–;3次的δ波?；杳詴r兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高波幅δ波。

　　(三)誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，認(rèn)為VEP視覺誘發(fā)電位可對不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病作出客觀準(zhǔn)確的診斷，其敏感性超過任何其他方法。

　　(四)簡易智力測驗 對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗。

　　【治療】

　　一、一般治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施。

　　(一)對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。

　　(二)慎用鎮(zhèn)靜藥 巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，可試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。

　　二、藥物治療

　　(一)減少腸道氨的生成和吸收

　　1.乳果糖 是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。

　　2.口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、

　　甲硝唑。

　　(二)促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

　　1.谷氨酸可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。

　　5.精氨酸該藥呈酸性，適用于堿中毒者。

　　肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

　　【病因】 大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多見)引起。

　　【發(fā)病機制】

　　一、氨中毒學(xué)說

　　(一)氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。氨在腸道的吸收主要以非離子型氨(NH3)彌散進(jìn)入腸膜。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障;NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH>6時，NH3大量彌散入血;pH<6時，則NH4+從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。

　　(二)影響氨中毒的因素：

　　1.攝人過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血。

　　2.低鉀性堿中毒。

　　3.低血容量與缺氧。

　　4.便秘，有利于毒物吸收。

　　5.感染。

　　6.低血糖。

　　7.其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。

　　氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝。 二、假性神經(jīng)遞質(zhì)

　　β-羥酪胺和苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟?擊)樣震顫，亦稱肝震顫。

　　二期(昏迷前期) 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期有明顯神經(jīng)體征。如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖查特征性異常。

　　三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主。腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)

　　【實驗室和其他檢查】

　　(一)血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70ug/dl，慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。

　　(二)、腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4–;7次的θ波，有的也出現(xiàn)每秒1–;3次的δ波?；杳詴r兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高波幅δ波。

　　(三)誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，認(rèn)為VEP視覺誘發(fā)電位可對不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病作出客觀準(zhǔn)確的診斷，其敏感性超過任何其他方法。

　　(四)簡易智力測驗 對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗。

　　【治療】

　　一、一般治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施。

　　(一)對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。

　　(二)慎用鎮(zhèn)靜藥 巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，可試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。

　　二、藥物治療

　　(一)減少腸道氨的生成和吸收

　　1.乳果糖 是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。

　　2.口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑。

　　(二)促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

　　1.谷氨酸可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。

　　5.精氨酸該藥呈酸性，適用于堿中毒者。

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